Повышение медицинской грамотности

Желтуха у взрослых

При желтухе кожа и белки глаз желтеют. Желтуха появляется, когда в крови слишком много билирубина (желтый пигмент) — заболевание, называемое гипербилирубинемией.

Билирубин образуется, когда гемоглобин (часть эритроцитов, переносящих кислород) разрушается в результате нормального процесса замены старых или поврежденных эритроцитов. Билирубин переносится с кровотоком в печень, где он связывается с желчью. Затем билирубин через желчные протоки попадает в пищеварительный тракт и таким образом может выводиться из организма. Большая часть билирубина выводится с каловыми массами, но небольшое количество выводится с мочой. Если билирубин не может выводиться через печень и желчные протоки достаточно быстро, он накапливается в крови и откладывается в коже. Результатом является желтуха.

У многих людей при желтухе также наблюдается темная моча и светлый стул. Эти изменения наблюдаются, когда блокада или другая проблема препятствуют выведению билирубина с каловыми массами, способствуя большему выведению билирубина с мочой.

Если уровень билирубина высокий, вещества, образующиеся при расщеплении желчи, могут накапливаться, вызывая зуд по всему телу. Однако сама по себе желтуха у взрослых почти не вызывает других симптомов. Тем не менее, у новорожденных с желтухой высокий уровень билирубина (гипербилирубинемия) может вызвать повреждение головного мозга, называемое «билирубиновой энцефалопатией». Кроме того, многие расстройства, вызывающие желтуху, также являются причиной других симптомов или серьезных проблем. Эти симптомы могут включать тошноту, рвоту и боль в животе, а также появление небольших паукообразных кровеносных сосудов, которые можно увидеть на коже (паукообразные ангиомы). У мужчин может наблюдаться увеличение молочных желез, уменьшение яичек и появление лобковых волос, которые растут по женскому типу.

К серьезным проблемам могут относиться

• Асцит: Накопление жидкости в брюшной полости
• Коагулопатия: Склонность к кровотечениям или образованию синяков
• Печеночная энцефалопатия: Нарушение функции мозга, обусловленное нарушением работы печени, что приводит к накоплению токсических веществ в крови, проникновению в мозг и вызывает изменение в психической функции (например, дезориентацию и сонливость)
• Портальная гипертензия: Повышение давления в венах, несущих кровь к печени, которое может привести к кровотечению в пищеводе и иногда в желудке

Если люди потребляют большое количество пищи, богатой бета-каротином (например, морковь, тыкву и некоторые сорта дыни), их кожа может выглядеть немного желтой, но белки глаз желтыми не становятся. Такое явление не является желтухой и не связано с заболеванием печени.

Причины желтухи

У желтухи может быть много причин. Большинство причин имеют отношение к заболеваниям и лекарственным препаратам, которые:

• Поражают печень
• Препятствуют оттоку желчи
• Вызывают разрушение эритроцитов (гемолиз), что приводит к выделению большего количества билирубина, чем печень может переработать

Наиболее частыми причинами желтухи у новорожденных являются:

• Гепатит
• Алкогольная болезнь печени
• Закупорка желчного протока желчным камнем (наиболее частая причина) или опухолью
• Токсическая реакция на лекарственный препарат или лекарственное растение

Гепатит

Поражение печени гепатитом снижает ее способность переносить билирубин в желчные протоки. Гепатит может быть острым (непродолжительным) или хроническим (длящимся по меньшей мере 6 месяцев). Его обычно вызывает вирус. Острый вирусный гепатит является частой причиной желтухи, особенно желтухи, которая встречается у молодых и в остальном здоровых людей. Иногда причиной гепатита является аутоиммунное нарушение или применение определенных лекарственных препаратов. Если гепатит вызван аутоиммунным нарушением или лекарственным препаратом, он не может передаваться от человека к человеку.

Алкогольная болезнь печени

Потребление больших количеств алкоголя в течение длительного периода времени поражает печень. Количество алкоголя и время, требуемое для повреждения печени, варьируются, но обычно это случается, если человек сильно пьет в течение по меньшей мере 8–10 лет. Другие лекарственные препараты, токсины и некоторые продукты на основе трав также могут вызвать повреждение печени.

Закупорка желчных протоков

Если желчные протоки заблокированы, билирубин может накапливаться в крови. В большинстве случаев блокада бывает вызвана желчным камнем, но в некоторых случаях может быть обусловлена раком (например, раком поджелудочной железы или желчных протоков), либо редкими заболеваниями печени (например, первичным билиарным холангитом или первичным склерозирующим холангитом).

Другие причины желтухи

К менее распространенным причинам желтухи относятся наследственные заболевания, которые оказывают влияние на то, как организм перерабатывает билирубин. К ним относится синдром Жильбера и другие, более редкие расстройства, например, синдром Дабина-Джонсона. При синдроме Жильбера уровень билирубина несколько повышен, но обычно недостаточно для того, чтобы вызвать желтуху. Это расстройство чаще всего обнаруживают во время проведения обычных скрининговых анализов для выявления скрытой формы заболевания у молодых людей. Оно не приводит к появлению каких-либо других симптомов или проблем.

Оценка желтухи

Наличие желтухи очевидно, но идентификация ее причины требует проведения медицинского обследования, анализов крови, а иногда проведения других анализов.

Настораживающие признаки

Следующие симптомы у людей с желтухой являются поводом для беспокойства:

• Острая боль и чувствительность в области живота
• Изменения в психической функции, например, сонливость, возбужденное состояние или дезориентация
• Кровь в кале или черный дегтеобразный стул
• Кровь в рвотных массах
• Повышение температуры тела
• Склонность к появлению синяков или кровотечений, иногда выражающаяся в появлении красновато-фиолетовых крошечных точек или пятен большего размера (которые указывают на кровотечение в коже)

Когда обратиться к врачу

Если у человека наблюдаются какие-либо настораживающие признаки, ему следует как можно скорее обратиться к врачу. Людям без настораживающих признаков следует посетить врача в течение нескольких дней.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Как правило, изучение медицинского анамнеза и физикальное обследование позволяют выявить возможную причину заболевания и определить, какие необходимы анализы.

Врачи выясняют, когда началась желтуха и как долго она наблюдается. Они также выясняют, когда моча начала выглядеть темной (что обычно происходит прежде, чем разовьется желтуха). Пациентов расспрашивают о других симптомах, таких, как зуд, утомляемость, изменения стула и боль в животе. Врачи особенно интересуются симптомами, которые могут указывать на серьезную причину. Например, внезапная потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в брюшной полости и повышенная температура позволяют предположить наличие гепатита, особенно у молодых людей и у людей с факторами риска развития гепатита. Повышенная температура и острая, постоянная боль в верхней правой части брюшной полости позволяют предположить наличие острого холангита (инфекции желчных протоков), обычно у людей с блокадой желчного протока. Острый холангит считается неотложным медицинским состоянием.

Врачи спрашивают пациентов о том, были ли у них нарушения со стороны печени, подвергались ли они хирургическому вмешательству, затрагивавшему желчные протоки, и принимают ли они какие-либо препараты, которые могут вызвать желтуху (включая алкоголь, безрецептурные препараты, лекарственные растения и продукты растительного происхождения, например, чаи). Информация о том, наблюдалась ли у кого-либо из членов семьи желтуха или другие заболевания печени, может помочь врачам идентифицировать наследственные заболевания печени.

Поскольку гепатит является частой причиной желтухи, врачи расспрашивают в особенности об условиях, увеличивающих риск развития гепатита, таких, как:

• Работа в детском саду
• Проживание или работа в учреждении, в котором люди проживают в течение долгого времени, таком, как лечебное учреждение в сфере психического здоровья, тюрьма или учреждении интернатного типа
• Проживание в регионе или путешествие в регион, где распространена заболеваемость гепатитом
• Занятия анальным сексом
• Потребление в пищу сырых моллюсков
• Инъекции запрещенных или «клубных» наркотиков
• Проведение гемодиализа
• Совместное использование лезвий для бритья или зубных щеток
• Получение татуировки или пирсинга
• Работа в медицинском учреждении без прививки против гепатита
• Переливание крови, проведенное до 1992 г.
• Занятие сексом с лицом, больным гепатитом
• Рождение в промежутке между 1945 и 1965 гг.

Во время физикального обследования врач ищет признаки серьезных нарушений (например, повышенная температура, очень низкое артериальное давление и высокая частота сердечных сокращений), а также признаки значительного нарушения функции печени (например, склонность к образованию синяков, сыпь из крошечных точек или пятен либо изменения в психической функции). Врач осторожно надавит на область брюшной полости, чтобы проверить наличие припухлости, болезненности, водянки и других отклонений от нормы, таких, как увеличение печени или селезенки.

Некоторые причины и характерные признаки желтухи

Причина	Распространенные признаки*	Обследования†
Нарушения со стороны печени и желчного пузыря
Алкогольная болезнь печени	Медленно развивающаяся желтуха В анамнезе употребление алкоголя в больших количествах Появление у мужчин женских признаков, включая потерю мышечной ткани, гладкость кожи, увеличение молочных желез, уменьшение яичек и рост лобковых волос по женскому типу Иногда водянка брюшной полости вследствие накопления жидкости (асцит)	Обследование врачом Анализы крови Иногда биопсия печени
Блокада желчного протока желчным камнем или, реже, опухолью поджелудочной железы или желчных протоков	Темная моча и светлые по цвету, мягкие, объемистые, маслянистые и необычно дурно пахнущие каловые массы Обычно наблюдается боль в верхней правой части или в центре брюшной полости Если причиной является опухоль, то потеря массы тела и иногда хроническая боль в животе	Такие визуализирующие обследования, как: ультразвуковое исследование (проводится путем размещения ультразвукового детектора на область брюшной полости); эндоскопическое ультразвуковое исследование (проводится путем введения датчика в тонкую кишку через гибкий зонд с оптической системой); КТ холангиография (КТ желчных протоков, проводимая после введения в вену рентгеноконтрастного вещества); МРХПГ (МРТ желчных протоков и протоков поджелудочной железы при использовании специализированной методики); ЭРХПГ (рентгенологическое исследование желчных протоков и протоков поджелудочной железы, проводимое после введения в эти протоки рентгеноконтрастного вещества через гибкий зонд с оптической системой, введенный через рот в тонкую кишку); Биопсия, если результаты визуализирующего обследования дают основания предположить наличие рака
Холестаз при беременности	Сильный зуд Позже появление желтухи и темной мочи Обычно развивается на поздних сроках беременности	Анализы крови Ультразвуковое исследование
Гепатит (вирусный)	Симптомы, которые наблюдаются перед развитием желтухи: Тошнота или рвота Потеря аппетита Утомляемость Постоянная боль в верхней правой части брюшной полости Повышение температуры тела Иногда боль в суставах Часто у людей с такими факторами риска, как использование инъекций «клубных» наркотиков или занятие анальным сексом	Анализы крови на вирусы гепатита Если гепатит хронический, то иногда проводится биопсия печени
Первичный билиарный холангит (аутоиммунное заболевание, вызывающее поражение малых желчных протоков внутри печени)	Симптомы, которые часто наблюдаются перед развитием желтухи: Утомляемость Зуд Сухость во рту и сухость глаз Иногда дискомфорт в верхней правой части брюшной полости, почернение кожи и появление небольших желтых отложений жира в коже (ксантомы) или веках (ксантелазмы)	Анализы крови для проверки на антитела, встречающиеся у большинства людей с этим нарушением Ультразвуковое исследование и часто МРТ брюшной полости Биопсия печени
Первичный склерозирующий холангит (рубцевание и разрушение маленьких и больших желчных протоков)	Симптомы, которые наблюдаются перед развитием желтухи: Ухудшение проявлений утомляемости Зуд Боль в верхней правой части брюшной полости Иногда светлые по цвету, мягкие, объемистые, маслянистые и необычно дурно пахнущие каловые массы Часто у людей с воспалительным заболеванием кишечника	МРТ брюшной полости ЭРХПГ
Другие расстройства
Разрушение эритроцитов (гемолиз), причиной которого могут быть: Лекарственные препараты токсины (включая некоторые змеиные яды); наследственные нарушения, связанные с эритроцитами ферментная недостаточность (такая, как дефицит Г6ФДГ); инфекции (например, малярия);	симптомы анемии (бледность, слабость и утомляемость). Иногда применение лекарственных препаратов, вызывающих гемолиз, либо наличие у члена семьи нарушения, связанного с эритроцитами	Анализы крови
Болезнь Вильсона (которая вызывает накопление меди в печени)	Дрожь, затруднения речи и глотания, непроизвольные движения, потеря координации и изменение личности Золотистое или зеленовато-золотистое кольцо на границе роговицы глаз (кольца Кайзера-Флейшера)	Обследование глаз при помощи щелевой лампы для проверки наличия колец Кайзера-Флейшера Анализы крови для определения уровня меди и медьсодержащих белков Анализы мочи для измерения уровня меди, выводимой с мочой Если диагноз все еще не ясен, то биопсия печени
Такие хирургические осложнения, как: рубцевание желчных протоков вследствие хирургического вмешательства на этих протоках или около них; сниженный кровоток к печени вследствие кровопотери или других осложнений серьезного оперативного вмешательства.	Развивается вскоре после операции, особенно после серьезного оперативного вмешательства	Врачебное обследование Иногда другие анализы, в зависимости от вероятных причин
Лекарственные препараты и токсины
Парацетамол (в больших дозах или при передозировке) Определенные лекарственные растения, например, дубровник, кава или пирролизидин Изониазид Препараты железа, принимаемые в больших количествах Грибной токсин бледной поганки (Amanita phalloides)	Применение вещества, которое может вызвать желтуху	Обследование врачом
*К особенностям относятся симптомы и результаты врачебного обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда.
†Врачи обычно измеряют уровень билирубина в крови и проводят анализы крови, позволяющие определить, насколько хорошо функционирует печень и повреждена ли она (функциональные пробы печени), а также оценивают свертываемость крови.
КТ = компьютерная томография; ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; Г6ФД = глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа; МРХПГ = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; МРТ = магнитно-резонансная томография.

 

Проведение анализов

К таким анализам относятся:

• Анализы крови для оценки того, насколько хорошо печень функционирует и повреждена ли она (функциональные пробы печени)
• Обычно выполняются такие визуализирующие обследования, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Иногда биопсия или лапароскопия

Функциональные пробы печени (так называемый «анализ на ферменты печени») позволяют измерить в крови уровни ферментов и других веществ, вырабатываемых печенью. Эти пробы помогают врачам определить, является ли причиной дисфункция печени или закупоренный желчный проток. Если заблокирован желчный проток, обычно необходимо провести визуализирующие обследования, например, ультразвуковое исследование.

Другие анализы крови проводятся на основании подозреваемого врачами нарушения, а также на основании результатов обследования и первичных анализов. Они могут включать:

• Анализы для оценки свертываемости крови (протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время)
• Анализы для проверки на вирусы гепатита или аномальные антитела (вследствие аутоиммунных нарушений)
• Общий анализ крови
• Бактериальный посев крови для проверки на инфекцию кровотока
• Исследование образца крови под микроскопом для проверки на наличие избыточного разрушения эритроцитов

Если необходима визуализация, то часто сначала проводится ультразвуковое исследование брюшной полости. Оно обычно позволяет обнаружить блокаду желчных протоков. В качестве альтернативы может быть проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если ультразвуковое исследование показывает блокаду желчного протока, то для определения причины может потребоваться проведение других анализов. Обычно используется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). МРХПГ представляет собой МРТ желчных протоков и протоков поджелудочной железы, проводимую с использованием специализированных методик, которые заставляют жидкость в протоках выглядеть яркой, в то время как окружающие ткани выглядят темными. Таким образом МРХПГ позволяет получить более качественные изображения протоков, чем стандартная МРТ. При проведении ЭРХПГ гибкий зонд с оптической системой (эндоскоп) проводят через рот в тонкую кишку, а рентгеноконтрастное вещество вводят через зонд в желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Затем проводят рентгенологическое исследование. При наличии доступа предпочтительным методом является МРХПГ, потому что это такой же точный, но более безопасный метод. Однако можно использовать и ЭРХПГ, потому что она позволяет врачам взять образцы для биопсии, удалить желчный камень или провести другие процедуры.

В редких случаях требуется биопсия печени. Ее можно проводить, когда есть подозрение на наличие определенных причин (таких, как вирусный гепатит, использование лекарственного препарата или воздействие токсина) или когда не поставлен диагноз, после того как врачи получили результаты других анализов.

Лапароскопия может проводится в тех случаях, когда другие анализы не выявили причину препятствия для оттока желчи. Во время этой процедуры врачи делают небольшой разрез чуть ниже пупка и вводят зонд с оптической системой (лапароскоп) для непосредственного визуального исследования печени и желчного пузыря. В редких случаях необходим большой разрез (процедура, называемая лапаротомией).

Лечение желтухи

• Лечение причины
• При зуде — холестирамин
• При закупоренном желчном протоке — процедура, позволяющая открыть его (например, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

По мере необходимости проводится лечение основного нарушения и любых вызванных им проблем. Если желтуха обусловлена острым вирусным гепатитом, она может постепенно исчезнуть без лечения, когда улучшится состояние печени. Однако гепатит может стать хроническим, даже если желтуха исчезнет. Сама по себе желтуха у взрослых не требует никакого лечения (в отличие от новорожденных — Желтуха у новорожденных).

Зуд обычно постепенно исчезает, когда улучшается состояние печени. Если зуд причиняет беспокойство, то может помочь пероральный прием холестирамина. Однако холестирамин неэффективен, когда желчный проток полностью блокирован.

Если причиной является заблокированный желчный проток, то может быть проведена процедура для открытия желчного протока. Эта процедура обычно может проводиться во время ЭРХПГ с использованием инструментов, вводимых через эндоскоп.

Главное, что нужно знать пожилым людям:

У пожилых людей нарушение, вызывающее желтуху, может не приводить к появлению тех же симптомов, которые обычно наблюдаются у более молодых людей, либо симптомы могут быть менее выражены, или их сложнее распознать. Например, если у пожилого человека обнаружен острый вирусный гепатит, то боли в животе у него часто намного слабее, чем у более молодого человека. Когда у пожилых людей наблюдается дезориентация, врачи могут ошибочно диагностировать деменцию и не понять, что причиной является печеночная энцефалопатия. То есть врачи могут не понять, что функция головного мозга нарушается, потому что печень не способна удалять токсичные вещества из крови (как это она обычно делает) и, следовательно, токсические вещества попадают в мозг.

У пожилых людей желтуха обычно является следствием блокирования желчных протоков, и более вероятно, что причиной блокирования является рак. Врачи подозревают, что такое блокирование вызвано раком, когда пожилой человек теряет массу тела, у него наблюдается зуд легкой степени тяжести, нет никакой боли в животе и имеется уплотнение в брюшной полости.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Если поражение печени тяжелое, то желтуха может сопровождаться серьезными проблемами, например, нарушением функции головного мозга и появлением склонности к кровотечениям или образованию синяков.
• Острый вирусный гепатит является частой причиной желтухи, особенно у молодых и в остальном здоровых людей.
• Если у человека появилась желтуха, то ему следует немедленно обратиться к врачу, чтобы врач мог определить, насколько серьезна причина желтухи.
• Холестирамин может помочь облегчать зуд.

 

На данной фотографии представлено пожелтение белков глаз и кожи (желтуха).

Паукообразные ангиомы — это небольшие, ярко-красные пятнышки, окруженные тонкими кровеносными сосудами (капиллярами), которые напоминают ножки паука. Они есть у многих здоровых людей. Их можно встретить у женщин, которые беременны или принимают пероральные контрацептивы, а также у больных циррозом печени.

Изображение печени и желчного пузыря

Воротная вена получает кровь от всего кишечника, а также от селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря, и несет эту кровь в печень. После входа в печень воротная вена разделяется на правую и левую ветви, а затем на мельчайшие каналы, которые проходят через всю печень. Когда кровь покидает печень, она течет обратно в общую систему кровообращения через печеночную вену.