Повышение медицинской грамотности

Головокружение и системное головокружение

Термин головокружение весьма неточный, поскольку люди часто используют его для описания различных связанных состояний и ощущений, включая:

• дурноту (чувство надвигающейся потери сознания);
• предобморочное состояние;
• нарушение равновесия (ощущение потери равновесия или неустойчивости);
• неопределенное чувство опьянения или плывущей реальности;
• системное головокружение (иллюзорное ощущение перемещения).

Системное головокружение — это вид головокружения, которое ощущается как иллюзорное ощущение перемещения. У пациентов обычно возникает ощущение, будто они и/или окружающие их предметы вращаются. Похожие ощущения возникают после резкой остановки вращения на карусели, когда кажется, что окружающие предметы продолжают крутиться. У некоторых возникает ощущение, что их все время толкают в одну сторону. Системное головокружение — это не диагноз. Это описание ощущений.

При системном головокружении также могут появиться тошнота и рвота, нарушение равновесия и/или нестойкость походки. У некоторых пациентов во время приступа системного головокружения обнаруживаются ритмичные колебательные движения глаз (нистагм).

Разные люди вкладывают в понятие головокружение разный смысл, поскольку эти ощущения трудно описать словами. Кроме того, люди могут по-разному описывать ощущения, которые они испытали в разное время. Например, в первый раз ощущения могут напоминать предобморочное состояние, а в следующий раз — системное головокружение.

Независимо от того, как именно описал их пациент, эти ощущения могут доставлять беспокойство и даже могут привести к нетрудоспособности, особенно когда они сопровождаются тошнотой и рвотой. Эти симптомы становятся источником определенных проблем для людей, выполняющих опасные или требующие особой сосредоточенности задания (например, вождение, управление самолетом или эксплуатация тяжелой техники).

Примерно 5–6% пациентов обращаются к врачу с жалобами на головокружение. Это может произойти в любом возрасте, но особенно это состояние распространено у людей старшего возраста. Подобное состояние испытывают время от времени около 40% людей старше 40 лет. Головокружение может быть временным или хроническим. Головокружение считается хроническим, если оно длится более месяца. Хроническое головокружение чаще встречается у пожилых людей.

Знаете ли Вы, что...

В большинстве случаев головокружение, даже если оно ведет к потере трудоспособности, не является результатом серьезного заболевания. У пожилых людей часто не удается установить одну очевидную причину головокружения.

Причины

Системное головокружение вызвано, как правило, заболеваниями в тех участках уха и мозга, которые отвечают за сохранение равновесия, а именно:

• внутреннее ухо;
• ствол головного мозга и мозжечок;
• нервные тракты, связывающие внутреннее ухо со стволом головного мозга и мозжечком.

Внутреннее ухо содержит структуры (полукруглые каналы, сферический и эллиптический мешочки), которые позволяют организму воспринимать положение в пространстве и движение. Информация из этих структур направляется в мозг через вестибулокохлеарный нерв (8 пара черепных нервов, которые также принимают участие в процессе восприятия звуков). Эта информация обрабатывается в стволе головного мозга, который регулирует положение, и в мозжечке, который координирует движения, обеспечивая тем самым чувство равновесия. Системное головокружение может вызвать заболевание, возникшее в любой из этих структур. В некоторых случаях заболевания внутреннего уха становятся причиной ухудшения слуха и/или звона в ушах (тиннита).

Кроме того, любое заболевание, которое затрагивает работу мозга в целом (например, низкий уровень сахара в крови, низкое кровяное давление, тяжелая анемия, а также прием определенных лекарственных препаратов) вызывают у людей ощущение головокружения. Хотя симптомы могут вызвать беспокойство, не следует паниковать: даже при потере трудоспособности только незначительная доля случаев является результатом серьезного заболевания.

Распространенные причины

Хотя одинаковые симптомы могут возникать по разным причинам, условно все причины головокружения можно разделить на причины с системным головокружением и причины без системного головокружения.

К наиболее распространенным причинам головокружения с симптомами системного головокружения относятся:

• доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение;
• Болезнь Меньера;
• вестибулярный нейронит;
• лабиринтит;
• вестибулярная мигрень.

Вестибулярная мигрень все чаще признается распространенной причиной появления головокружения с симптомами системного головокружения. Этот тип мигрени чаще всего встречается у людей, которые раньше страдали мигренью или родственники которых также страдали мигренями. При головокружении, в том числе системном головокружении, часто появляется головная боль. Иногда возникают симптомы как при мигрени, в том числе мигающие огни или временные белые пятна перед глазами, повышенная чувствительность к свету и звуку. Иногда пациенты теряют слух, однако это довольно редкий симптом.

К наиболее распространенным причинам головокружения без симптомов системного головокружения относятся:

• побочные эффекты лекарственных препаратов;
• многофакторные причины.

Некоторые виды лекарственных препаратов могут вызвать головокружение. Некоторые препараты оказывают токсическое действие непосредственно на нервы в ушах и/или органах равновесия (ототоксичные препараты). Эти препараты имеют склонность вызывать головокружение и неспособность сфокусировать взгляд на объекте (осциллопсия). Другие лекарства, например, седативные препараты, влияют на мозг в целом. У пожилых людей головокружение часто связано с несколькими факторами. Как правило, это сочетание побочного эффекта препарата и снижение сенсорной функции вследствие возрастных изменений.

Головокружение без симптомов системного головокружения может возникать при поступлении в головной мозг недостаточного количества кислорода и глюкозы, что, например, может быть связано не с заболеваниями нервной системы, а с заболеваниями сердца и легких или с тяжелой анемией.

Очень часто точную причину головокружения установить не удается, а симптомы исчезают без лечения.

Менее распространенные причины

К менее распространенным причинам головокружения относятся опухоль вестибулокохлеарного нерва (невринома слухового нерва); опухоль, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), влияющие на ствол головного мозга; травма барабанной перепонки, внутреннего уха или основания черепа; рассеянный склероз; низкий уровень сахара в крови, а также беременность.

Обследование

Приведенная ниже информация поможет людям с головокружением решить, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.

Настораживающие признаки

При головокружении следующие симптомы и признаки являются поводом для беспокойства. Они включают:

• головную боль;
• боль в шее;
• трудности при ходьбе;
• потерю сознания (обморок);
• другие неврологические симптомы (например, проблемы со слухом, зрением, речью, затрудненное глотание, трудности при попытке двигать руками или ногами).

Когда обратиться к врачу

Если вы обнаружили настораживающие признаки, а симптомы не просто сохраняются на протяжении часа, но и усиливаются, а также, если у вас началась рвота, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. В остальных случаях следует обратиться к врачу в ближайшие несколько дней. Если у вас возник единожды короткий (менее 1 минуты) приступ слабого головокружения без других симптомов, следует подождать и проверить, не повторится ли приступ.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента с головокружением о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину головокружения и на анализы, которые могут потребоваться.

Помимо настораживающих признаков врачу необходимо выяснить особенности конкретного случая головокружения, поэтому врач задает вопросы, связанные с тяжестью симптомов (упал ли пациент во время приступа или был вынужден пропустить работу, наличие рвоты и/или шума в ушах); характером симптомов (волнообразные или постоянные), а также пытается выяснить, после чего появились симптомы (например, изменение положения головы или начало приема нового лекарственного препарата).

Во время физикального обследования особенно важно провести тщательный осмотр ушей, глаз и проверить нервную систему. Проводится проверка слуха, уши осматриваются на наличие патологий наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Глаза проверяются на наличие аномальных движений, таких как нистагм.

Потеря слуха и звон в ушах (тиннит) говорят о том, что у пациента может быть заболевание внутреннего уха.

Нистагм наводит на мысль о расстройстве, затрагивающем внутреннее ухо или различные нервные связи в стволе головного мозга. При нистагме глаза быстро и неоднократно дергаются в одном направлении, а затем чуть медленнее возвращаются в исходное положение. Если нистагм не появляется спонтанно, врач намеренно пытается его спровоцировать, поскольку направление, в котором двигаются глаза, а также продолжительность нистагма помогают диагностировать причину головокружения. Чтобы вызвать нистагм, врач просит пациента лечь на спину, а затем осторожно перекатывает его с одного бока на другой, наблюдая за глазами пациента. Иногда врач просит пациента надеть специальные очки с толстыми, однонаправленными увеличительными стеклами, так называемые очки Френзеля. Врач может легко увидеть увеличенные глаза пациента через линзы, при этом сам пациент видит только пятно и не может визуально сфокусироваться на чем-либо (если пациент фиксирует взгляд на чем-либо, нистагм вызвать сложнее). Во время процедуры движения глаз могут быть записаны с помощью электродов (датчиков, которые прикрепляют к коже), расположенных вокруг каждого глаза (электронистагмография), или с помощью видеокамеры, прикрепленной к очкам Френзеля (видеоэлектронистагмография). Если с помощью перекатывания нистагм вызвать не удается, врач может попробовать другие методы. К таким методам относятся вливание холодной воды в ушной канал (калорическая проба) и быстрая смена положения головы пациента (проба Дикса — Холлпайка). Также врач проводит полное неврологическое обследование, в ходе которого особенно внимательно оценивает походку, способность поддерживать равновесие и координацию.

Некоторые причины и особенности головокружения

Причина	Распространенные признаки*	Тесты
Распространенные причины
Доброкачественное пароксизмальное позиционное системное головокружение (ДППГ)	Кратковременные (продолжительностью менее1 минуты) приступы сильного головокружения, вызванные изменением положения головы в определенном направлении, особенно в положении лежа. Иногда тошнота и рвота Нормальные слух и неврологические функции	Обследование врачом; как правило включает пробу Дикса — Холлпайка
Болезнь Меньера	Многочисленные отдельные приступы головокружения, каждый из них продолжительностью от 20 минут до 2 часов, которые сопровождаются звоном в ушах, потерей слуха, ощущением заложенности/давления в ухе (как правило, только в 1 ухе)	Аудиометрия и МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний)
Вестибулярный нейронит (может быть вызван вирусом)	Внезапное сильное головокружение без потери слуха или других симптомов Сильное головокружение может длиться несколько дней с постепенным уменьшением симптомов; возможно развитие позиционного системного головокружения	Обследование врачом Иногда МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний)
Лабиринтит (вирусная или бактериальная причина)	Внезапная потеря слуха, сильное головокружение, часто звон в ушах	Если врач подозревает бактериальную инфекцию, КТ височной кости Для пациентов с потерей слуха и звоном в ушах — МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний)
Препараты, которые влияют на внутреннее ухо (особенно антибиотики-аминогликозиды, а также хлорохин, фуросемид и хинин)	Обычно потеря слуха на оба уха Возможно начало приема соответствующего препарата	Обследование врачом Иногда электронистагмография и вращательная проба
Лекарственные препараты, которые влияют на мозг в целом (в частности, препараты для снятия тревоги, депрессии и судорог, а также седативные препараты в целом)	Симптомы, не связанные с движением или изменением положения Потеря слуха или другие симптомы отсутствуют Возможно начало приема соответствующего препарата	Измерение уровня соответствующих препаратов в крови Прекратить на время прием препарата и посмотреть, пропадут ли симптомы
Мигрень	Многочисленные отдельные приступы головокружения или хроническое головокружение, которое иногда сопровождается тошнотой Головная боль, а также ряд других симптомов, возникающих при мигрени, в том числе визуальная или другие разновидности ауры (измененные ощущения, которые приходят до головной боли, например, мигающие огни) и чувствительность к свету и или шуму Часто приступы мигрени в прошлом или семейная история мигрени	Часто МРТ, чтобы исключить другие причины Испытание лекарств для предотвращения мигрени
Менее распространенные причины, которые, как правило, сопровождаются симптомами заболеваний уха (потеря слуха и/или звон в ушах)
Инфекция среднего уха (острая или хроническая)	Боль в ушах, иногда выделения из уха Неестественный вид барабанной перепонки (выявляется во время осмотра)	Обследование врачом Иногда КТ (для пациентов с хронической инфекцией)
Травма (например, разрыв барабанной перепонки, перелом черепа или сотрясение мозга)	Очевидная травма в недавнем прошлом Другие физикальные находки в зависимости от местоположения и степени повреждения	Обычно КТ (зависит от причины и физикальных находок в ходе обследования)
Невринома слухового нерва	Медленно прогрессирующая потеря слуха и звон в одном ухе Редко онемение и/или слабость мышц лица	Аудиометрия В случае потери слуха или при наличии шума в ушах — МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний)
Дефект кости вокруг полукружного канала	Головокружение вызвано звуком, потеря восприятия низких тонов	Обычно КТ, обследование вестибулярной системы и тимпанометрия
Менее распространенные причины, которые, как правило, не сопровождаются симптомами заболеваний уха
Инсульт ствола головного мозга	Внезапное начало, непрерывные симптомы	МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний) — срочно
Кровотечение в мозжечке	Внезапное начало, непрерывные симптомы Трудности при ходьбе, неудовлетворительные результаты тестов на координацию Часто головная боль Симптомы быстро  ухудшаются	МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний) — срочно
Рассеянный склероз	Многочисленные отдельные приступы неврологических симптомов, таких как слабость или онемение (каждый раз затрагивает разные части тела)	МРТ с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний) головного и спинного мозга
Низкий уровень сахара в крови (обычно в результате приема препаратов для лечения диабета)	Увеличение дозы в недавнем прошлом Иногда потливость	Анализ крови на уровень глюкозы (кровь берут из пальца; желательно во время проявления симптомов)
Низкое артериальное давление (может быть вызвано заболеваниями сердца, приемом препаратов для контроля артериального давления, потерей крови или обезвоживанием)	Симптомы возникают при подъеме, а не при изменении положения головы и не в положении лежа Симптомы, как правило, появляются в результате очевидной причины (например, тяжелая кровопотеря или диарея)	Обследование направлено на изучение предполагаемой причины
Беременность (пациент часто не подозревает)	Иногда задержка менструации и/или утреннее недомогание Отсутствие симптомов заболевания уха	Анализ на беременность
Сифилис	Хронические симптомы, которые могут сопровождаться потерей слуха на оба уха (бывает не всегда), приступы системного головокружения	Анализ крови на сифилис
Заболевания щитовидной железы	Изменение веса Непереносимость тепла или холода	Анализ крови на проверку функции щитовидной железы
*Признаки включают симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография.

 

Проведение анализов

Необходимость проведения определенных анализов у пациентов с головокружением или системным головокружением зависит от информации, которую обнаружил врач в медицинском анамнезе пациента, а также от результатов физикального обследования, особенно если присутствуют настораживающие признаки.

Если у пациента внезапно начался приступ головокружения, который все еще продолжается, врач, как правило, надевает пациенту на кончик пальца датчик кислорода, измеряет уровень сахара в крови, взяв каплю крови из пальца, а женщинам делают анализ мочи для диагностики беременности.

Пациентам с настораживающими признаками, а также пациентам без настораживающих признаков, у которых симптомы наблюдаются в течение долгого времени, как правило, требуется магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением (в качестве контраста используется гадолиний).

Для оценки равновесия и походки могут проводиться различные тесты, например, проба Ромберга. В рамках другого теста врач просит пациента пройти по прямой линии, ставя одну ногу перед другой. Если результаты обследования указывают на возможную потерю слуха, пациентов, как правило, направляют к специалисту для формальной проверки слуха (аудиометрия).

Иногда проводят комплексное обследование вестибулярной системы. Это тестирование включает видеоэлектронистагмографию, вращательную пробу и тест «вызванные вестибулярные миогенные потенциалы». Эти пробы и тесты, как правило, проводит врач, который специализируются на лечении заболеваний ушей (отоларинголог).

Чтобы оценить работу сердца, используют следующие методы: электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование для диагностики нарушений ритма сердца и стресс-тест. Если головокружение возникает только в положении стоя, могут потребоваться специальные пробы и тесты.

Анализы крови, как правило, не помогают в диагностике. Исключение составляют случаи, когда симптомы пациента указывают на возможный сифилис или заболевание щитовидной железы.

Лечение

По возможности проводится лечение причины головокружения. Лечение включает отказ от приема, уменьшение дозы любого препарата, который вызвал подобное состояние, или переход на альтернативный препарат.

Тошноту и рвоту помогут остановить специальные препараты.

Если системное головокружение вызвано заболеваниями внутреннего уха, такими как болезнь Меньера, лабиринтит или вестибулярный нейронит, его можно облегчить с помощью бензодиазепиновых препаратов, таких как диазепам или лоразепам. Альтернативой могут стать антигистаминные препараты.

Если системное головокружение сохраняется в течение длительного времени, некоторым пациентам назначают физическую терапию, которая поможет справиться с нарушенным чувством равновесия. Терапевт также может дать следующие советы:

• избегайте движений, которые могут вызвать головокружение (например, не смотрите вверх при наклоне вниз вперед);
• храните вещи в легкодоступных местах;
• медленно вставайте как из положения сидя, так и из положения лежа;
• прежде чем встать, сожмите ладони в кулаки и согните ноги;
• чтобы предотвратить головокружение, выполняйте упражнения для глаз, головы и остальных частей тела;
• пройдите курс физиотерапии и старайтесь как можно дольше выполнять упражнения для укрепления мышц и свободной походки;
• пройдите курс вестибулярной реабилитационной терапии (специализированная форма физической терапии, направленная на устранение симптомов периферической и центральной вестибулярной дисфункции).

Главное, что нужно знать пожилым людям

По мере старения многие факторы приводят к тому, что головокружение и системное головокружение становятся более частым явлением. Органы, участвующие в поддержании равновесия, в частности структуры внутреннего уха, начинают хуже функционировать. Видеть в тусклом свете становится труднее. Механизмы тела, которые контролируют артериальное давление, начинают медленнее реагировать (например, становится труднее вставать). Пожилые люди с большей долей вероятности могут принимать препараты, которые могут вызвать головокружение.

Хотя головокружение и системное головокружение неприятны в любом возрасте, они вызывают особые проблемы для пожилых людей. Риск падения при головокружении у пожилых людей возрастает. Даже если они не падают, страх падения часто значительно влияет на их способность заниматься повседневными делами.

Препараты, которые помогают облегчить системное головокружение, могут вызывать сонливость. Это наиболее распространенный побочный эффект; однако, иногда у пожилых людей возникают более серьезные проблемы.

Если пожилые пациенты, страдающие головокружением (в том числе системным), хотят сохранять свободу и независимость как можно дольше, им в первую очередь следует пройти курс общей физической терапии и выполнять упражнения, направленные на укрепление мышц. Физиотерапевты также могут проконсультировать пожилых пациентов и пациентов с ограниченными возможностями здоровья по вопросам безопасности и подсказать, как избежать падения.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Головокружение, в том числе системное головокружение, часто является результатом использования некоторых лекарственных препаратов или заболеваний, которые влияют на внутреннее ухо или участки мозга, отвечающие за сохранение равновесия.
• Симптомы могут включать дурноту, потерю равновесия, системное головокружение, трудно поддающиеся описанию ощущения предобморочного состояния или плывущей реальности, либо комбинацию этих ощущений.
• Сильная головная боль и любые затруднения, связанные с работой мозга (например, трудности при ходьбе, затрудненные речь и глотание, проблемы со зрением) являются настораживающими признаками, но даже неопределенные симптомы могут возникать в результате серьезного заболевания.
• Пациентам с настораживающими признаками необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Как правило, им требуется МРТ.
• Если лекарственные препараты принимаются в течение долгого времени, необходимо обследование у специалиста.